新疆维吾尔自治区农牧区儿童先天性心脏病 医疗救助工程实施方案（试行）

新疆维吾尔自治区农牧区儿童先天性心脏病

医疗救助工程实施方案（试行）

为深入推进医药卫生体制改革，进一步提高农牧区居民医疗保障水平，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）精神，本着进一步提高自治区农牧区儿童重大疾病医疗保障水平的宗旨，结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

在保持新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）与医疗救助制度健康发展并确保广大农牧民公平享有的基础上，选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的先天性心脏病（以下简称“先心病”）在全区范围内开展救治工作，通过新农合、医疗救助和社会捐助等各项制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，有效减轻参合农牧民罹患重大疾病的医疗费用，切实提高对农牧区儿童重大疾病的保障水平。

二、基本原则

（一）量力而行，稳步推进。根据基金支付能力，科学合理确定限定费用和补偿补助标准，逐步扩大试点病种范围。

（二）加强衔接，合力保障。加强新农合、医疗救助和社会捐助等各项制度的衔接，有效提高保障能力。

（三）明确对象，确保重点。以农牧区儿童为重点，优先选择部分病种开展救治工作。

三、病种选择及救治范围

选择先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄4个病种为试点病种。医疗保障救治对象暂定为全区0–14岁（含14周岁）患有以上4种先心病病症、具有手术适应症的农牧区参合儿童。

四、实施程序

（一）手术申报。0–14岁（含14周岁）患有以上4种先心病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口簿）、合作医疗证（卡）和县级及以上医院的诊断病历，向县（市、区）新农合管理中心提出救治申请，并填写《新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治审批备案表》（附件1）。

（二）手术审批。县（市、区）新农合管理中心对患儿是否符合救助条件进行审批并出具转诊意见。申请救治对象持县（市、区）合管中心审批的《新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治审批备案表》和转诊意见到定点救治医院接受复诊。具备手术指征且同意接受手术的试点病种患儿定点救治医院应优先安排收住入院，择期予以手术。定点救治医院须按照卫生部办公厅《关于开展提高农村儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作病例信息登记工作的通知》（卫办医政函〔2010〕1114号）要求，及时上报病例诊疗相关信息，患儿出院时填写《新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治审批备案表》，并于7个工作日内反馈至县（市、区）新农合管理中心备案，同时按月填报《新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治情况统计表》（附件2）。

（三）手术实施。按照自治区卫生厅《新疆维吾尔自治区儿童先天性心脏病4个病种临床路径》（新卫医发〔2010〕139 号）制定合理治疗方案，实行全程规范化治疗。定点救治医院于手术前完成相应检查并与患儿监护人签署手术风险同意书及其他相关文件，为手术患儿提供最佳治疗方案。患儿出院后由手术医院组织复诊。

（四）费用结算。

1、在定点救治医院就医的农牧区先心病患儿，其救治费用由新农合基金按70%的比例进行补偿，符合医疗救助条件的由民政部门按30%的比例进行救助。

2、在爱佑华夏慈善基金会定点救治医院就医的患儿，属于国家级贫困县的由基金会按照限定费用（附件3）全额资助；不属于国家级贫困县的由基金会按照限定费用50%的比例进行资助，其余部分由新农合基金按70%的比例进行补偿，符合医疗救助条件的由民政部门按30%的比例进行救助。

农牧区先心病患儿医疗费用实行即时结报，先由各定点救治医院全额垫付，出院后分别由各统筹地区新农合管理中心和爱佑华夏慈善基金会按照费用结算标准和约定时限同定点救治医院进行结算。医疗救助资金由民政部门定期同各统筹地区新农合管理中心进行结算，并提前预付部分医疗救助资金。符合救治条件的患儿，医疗救治费用新农合均据实补偿，不受最高支付限额、报销比例限制，不再扣除起付线。

地（州、市）卫生局要及时将辖区内农牧区儿童先心病救治和补偿情况进行汇总分析，并按月填报《新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病医疗救助工程补偿情况月报表》（附件4）。

五、医疗费用标准及定点救治医院确定

（一）医疗费用限额。医疗费用按病种实行限价管理，费用超出部分由定点救治医院承担。

1、先天性房间隔缺损

2.2万元。

2、先天性室间隔缺损

年龄0–1岁（含1周岁）或体重10㎏以下：3.2万元；

年龄2–3岁（含3周岁）或体重10㎏以上：2.7万元；

年龄4–14岁（含14周岁）：2.2万元。

3、动脉导管未闭

年龄0–3岁（含3周岁）：1.2万元；

年龄4–14岁（含14周岁）：1万元。

4、肺动脉瓣狭窄

年龄0–3岁（含3周岁）：2.2万元；

年龄4–14岁（含14周岁）：1.4万元。

限定费用标准中包含患儿出院后前两次复查的费用（第一次复查项目应包括胸片、心电图和血常规，第二次复查项目应包括胸片、心电图和心脏彩超），并已考虑并发症等因素。患儿年龄的计算从出生日至患儿手术日。

（二）定点救治医院确定。按照安全、有效、优质、价廉和便捷的要求，根据医疗救治能力，确定自治区人民医院等7家医院（附件5）为首批定点救治医院，由自治区卫生厅与定点救治医院签订合作协议。各统筹地区新农合管理中心与定点救治医院签订即时结报协议（附件6）。符合条件的其他医院也可根据实际情况，积极申报纳入定点救治医院范围。

六、保障措施

（一）提高农牧区儿童先心病医疗保障水平，是减轻农牧民重大疾病医疗负担、缓解农牧区家庭“因病致贫、因病返贫”的有效途径，更是一项体现党和政府执政为民、促进社会和谐的“民心工程”。各地要高度重视，将农牧区儿童先天性心脏病医疗救助工程纳入当地党委、政府利民惠民工程和医改工作目标，提高认识，加强领导，精心组织，大力宣传，采取有效措施把这项利民惠民工程抓实抓好。各级卫生行政部门和民政部门要加强沟通合作，做好新农合和农村医疗救助制度衔接，充分发挥保障合力作用。

（二）各定点救治医院要成立专门的儿童先心病救治工作领导小组和专家组，制订标准化诊疗方案，负责组织对各地转诊的患儿进行复诊、审批、安排择期手术，组织开展巡回医疗和业务指导，并与各统筹地区合管中心保持密切联系。要加强专业技术力量建设，不断提高农牧区儿童先心病医疗救治服务能力和水平。建立完善救治质控体系，严格临床路径管理，认真按照医疗技术规范操作，确保医疗质量安全。要严格按照自治区卫生厅发布的新农合定点医疗机构接口标准进行接口开发，尽快实现与自治区级新农合管理信息平台的联接，做到病人救治在线全过程管理。

（三）各级新农合经办机构要加强信息收集和反馈，遵循便民、利民的原则，及时做好参合患儿的转诊工作，积极探索总额预付等办法，简化并规范结算报销流程，不断提高工作效率。

附件：1、新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治审批备案表

2、新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治情况统计表

3、爱佑华夏慈善基金会儿童先心病救治限定费用标准

4、新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病医疗救助工程补偿情况月报表

5、新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病医疗救助工程定点救治医院名单

6、新疆维吾尔自治区农牧区儿童重大疾病定点救治医院即时结报协议

附件1：

新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治审批备案表

备注：1、本表一式3份，患儿家长（或监护人）、县（市、区）合管中心、定点救治医院各存一份；2、农牧区困难群众类别：① 农村五保户；②农村低保户；③ 在“三院”供养的孤儿；④ 特殊优抚对象。

附件2：

新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病救治情况统计表

填报单位： （盖章）

注：此表由定点救治医院负责填报，每月5日前将上月数据汇总后报自治区新农合管理办公室。

填报人： 联系电话： 科主任： 医院负责人：

附件3：

爱佑华夏慈善基金会先心病救治限定费用标准

一、先天性房间隔缺损

1、介入封堵治疗最高限额为2万元，基金会资助1万元；

2、常规直视手术治疗最高限额为1.8万元，基金会资助1万元；

3、合并动脉导管未闭最高限额为2万元，基金会资助1.1万元；

4、合并部分肺静脉异位引流最高限额为2.5万元，基金会资助1.3万元。

二、先天性室间隔缺损

1、介入封堵治疗最高限额为2万元；基金会资助1万元；

2、常规直视手术治疗最高限额为1.8万元；基金会资助1万元；

3、合并房间隔缺损最高限额为2万元，基金会资助1.1万元；

4、合并肺动脉瓣狭窄最高限额为2.5万元，基金会资助1.3万元；

5、合并右室流出道狭窄（含双腔右心室）最高限额为2.5万元，基金会资助1.3万元；

6、合并动脉导管未闭2.5万元，基金会资助1.3万元；

7、合并肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力< 8 Wood单位）最高限额2.5万元，基金会资助1.3万元；

三、先天性动脉导管未闭

1、介入封堵治疗最高限额为2万元，基金会资助1万元；

2、常规直视手术治疗最高限额为1.5万元，基金会资助8000元；

3、动脉导管未闭合并肺动脉高压最高限额为1.8万元，基金会资助1万元；

四、先天性肺动脉瓣狭窄

最高限额为1.8万元，基金会资助1万元。

附件4：

新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病医疗救助工程补偿情况月报表

填报单位： 地（州、市）卫生局（盖章）

填表说明：

1、截止日期：自然月月底。

2、本月数：统计月新增数；累计数：至统计截止日期的本年度累计数。

3、开始治疗（入院）人数：为入院治疗人数。

4、结束治疗（出院）人数：按救治方案/临床路径要求出院或因死亡及其他原因终止治疗的人数。

5、补偿人数：按人数统计。

6、医药总费用：被补偿人按救治方案/临床路径治疗的总医药费用。

7、首次上报应包括自开展试点工作到统计截止日期的所有数据。

8、此表由地（州、市）卫生局负责填报，每月5日前将上月数据汇总后报自治区新农合管理办公室。

填报人： 联系电话： 审核人： 报出日期： 年 月 日

附件5：

新疆维吾尔自治区农牧区儿童先心病

医疗救助工程定点救治医院名单

自治区人民医院

新疆医科大学第一附属医院

自治区中医医院

新疆心脑血管病医院

兰州军区乌鲁木齐总医院

乌鲁木齐市第一人民医院

乌鲁木齐市友谊医院

其中，兰州军区乌鲁木齐总医院、新疆心脑血管病医院为爱佑华夏慈善基金会救治儿童先心病定点医院。