四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作实施方案

2010-11-15

四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作实施方案（试行）

为切实做好提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）精神，结合四川实际，制定本方案。

一、目的

通过新农合和农村医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

二、范围

全省已建立新农合制度的县（市、区）,在确保新农合基金正常运行和安全前提下，大力推进提高农村儿童先心病医疗保障水平工作。

三、救治对象及病种选择

（一）救治对象。0-14周岁（含14周岁）的农村参合儿童。

（二）病种选择。儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄。

四、定点医疗机构

（一）农村儿童先心病介入治疗定点医疗机构。开展农村儿童先心病介入治疗的定点医疗机构是按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》要求，经省卫生厅审批同意开展先天性心脏病技术项目的医疗机构（名单见《四川省首批农村儿童先天性心脏病介入诊疗定点医院》）。本方案下发后拟开展农村儿童先天性心脏病介入治疗的医疗机构，必须经省卫生厅核准并登记后方可开展相关工作。

（二）农村儿童先心病外科治疗定点医疗机构。根据我省的实际情况，经专家讨论，指定首批农村儿童先天性心脏病外科治疗定点医院（名单见《四川省首批农村儿童先天性心脏病外科治疗定点医院》）可开展农村儿童先心病的外科治疗。本方案下发后拟开展农村儿童先天性心脏病外科治疗的医疗机构，需达到以下条件，并报省卫生厅核准同意后方可开展相关工作。

1.开展农村儿童先天性心脏病外科治疗的医疗机构必须为三级甲等医院，并核准登记有心脏大血管外科。

2.医院能常规开展心脏外科手术，心脏外科固定床位超过12张，设置专业的心脏外科监护室，监护床位超过3张，超过100例体外循环手术/年。

3.医院心脏外科有完善的学科设置和学术梯队。专家队伍中正高级职称不少于1人，副高级职称不少于1人，中级职称不少于2人。每年累计拿到国家级心外科继续教育学分超过20分。

4.相关科室设置完备，麻醉科心脏亚专业人员不少于2人，专职体外循环灌注师不少于2人，专职心脏监护医生不少于1人。

五、诊疗方案

（一）农村儿童先心病介入诊疗方案（详见《四川省农村儿童先心病介入诊疗指南（2011年试行）》）。

（二）农村儿童先心病外科治疗方案（详见《四川省农村儿童先心病外科诊疗指南（2011年试行）》）。

六、儿童先心病定额付费标准

（一）根据四川省发展和改革委员会、卫生厅、人力资源和社会保障厅《关于开展按病种收付费方式改革试点工作的通知》（川发改价格[2011]664号）的精神,我省将农村儿童以下四种先天性心脏病治疗费用按照单病种报销支付。其中:儿童室间隔缺损治疗三岁以上儿童单病种付费为3万元，三岁以下（含三周岁）儿童单病种付费为3.2万元；儿童房间隔缺损治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性动脉导管未闭治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗六个月以上儿童单病种付费为2万元，六个月以下（含六个月）新生儿、小婴儿单病种付费为2.2万元。实际费用低于收费标准70%的,以实际发生费用为报销基数;实际费用达到或超过收费标准70%的,以收费标准为报销基数。

（二）费用补偿仅针对单纯性先心病。复杂性先心病和合并其他疾病的患儿按照新农合具体补偿方案执行。

七、审核程序

患有以上四种先心病的参合患儿，由其家长（监护人）携带身份证明（户口本）、新农合证和县级及以上医院诊断病历，向统筹区合管办提出救治申请，并填写《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》。统筹区合管办对其身份和病情核实后，在登记表上盖章确认并出具审核意见，申请救治对象持登记表到先心病治疗定点医疗机构接受复查确诊并进行治疗，对复查后不属于上述四种先心病的参合患儿的治疗费用，按照新农合相关补偿政策予以报销。

八、费用补偿

（一）入院提供资料。患儿身份证（或户口本）、参合证和《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》。

（二）费用补偿报销标准。参合患儿（限上述四个病种）在定点医疗机构发生的医疗费用,新农合基金按其医疗费用的70％进行补偿报销；对符合农村医疗救助条件的患儿，按其医疗费用的20％进行医疗救助。

九、其他

（一）各地要充分认识开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作的重要性和社会意义，按照实施方案的总体要求，抓紧制定工作方案，确保该项工作稳步推进。

（二）各级医疗机构要按照临床治疗方案的要求，认真做好患儿的甄别、诊断、转送和治疗工作，严禁不具备诊治条件的医疗机构以各种形式拖延患儿的诊断治疗。对不按规定流程和临床治疗方案擅自开展诊疗工作的医疗机构，所产生的救治费用一律由医疗机构自行承担。

（三）省、市级定点医院要加强与服务协议地区的联系，加强区域合作，组织开展巡回医疗和业务指导，建立工作专项档案。

（四）医疗救治信息上报。各定点救治医院应当按照《四川省卫生厅关于转发〈卫生部医政司关于填报农村儿童白血病和儿童先天性心脏病病例信息的通知〉的通知》（川卫办发〔2011〕164号）要求，使用卫生部“提高农村儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作病例信息登记系统”（etlb.mta.org.cn/unit）填报病例诊疗相关信息。 各定点救治医院应在接收相关病例1日内录入患儿基本信息，在每例病例完成治疗后3日内填报诊疗相关信息。新增定点救治医院的用户名和密码，由我厅另行配发。 （五）各级新农合经办机构应遵循便民、利民的原则，及时做好参合儿童的转诊工作，简化并规范疾病的结算报销流程，并与农村医疗救助实行“一站式”服务，方便参合儿童及时得到补偿。

（六）各地要积极争取红十字会、慈善会等组织的支持，扩大补偿渠道，进一步提高保障水平。

（七）原《四川省卫生厅、财政厅、民政厅关于提高儿童重大疾病医疗保障水平试点工作有关问题的通知》（川卫办发〔2010〕234号）与本实施方案内容有冲突的，以本实施方案为准。

（八）本实施方案自下发之日起试行两年。