湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案

2010-10-11

湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）

开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作是提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障水平、探索建立农村居民重大疾病保障办法的有益实践，是发挥卫生部门统筹管理优势、促进医疗服务和医疗保障协调发展的重要平台。为提高我省农村儿童重大疾病医疗保障水平，根据卫生部、民政部《关于开展农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）要求，特制定如下实施方案。

一、指导思想

在保持新农合制度和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用较高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的保障水平。各地要在试点基础上逐步探索建立新农合重大疾病医疗补偿办法，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

二、基本原则 

1、 量力而行，稳步推进。根据基金支付能力，稳步推进试点工作。以儿童为重点，优先选择个别重大疾病在部分县（市、区）开展试点。

2、 加强衔接，合力保障。对试点的重大疾病，要将提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平紧密结合，有效提高保障能力。

3、 规范方案，合理补偿。全省对试点疾病要建立相对统一的补偿方案，新农合、医疗救助、患儿家庭合理分担医疗费用，有效缓解患儿家庭的疾病经济负担。

三、确定试点疾病和地区

我省在所有新农合统筹地区开展提高0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病医疗保障水平试点，优先选择先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种进行试点。

确定在武汉市蔡甸区、宜昌市宜都市开展0-14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病2个病种提高医疗保障水平试点。 
四、医疗费用结算标准

对0-14岁（含14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种，根据卫生部公布的试点病种的临床路径标准化治疗方案，结合我省试点病种近三年的平均治疗费用，确定平均费用，并实行按病种定额付费，即先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压等统一定额结算标准为每例23000元，由新农合基金承担总费用的70%（16100元），民政救助资金承担总费用的20%（4600元）,参合患儿家庭承担总费用的10%（2300元）。对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿新农合基金承担总费用的75%（17250元），民政救助资金承担总费用的25%（5750元），参合患儿家庭不承担费用。按照上述结算标准超出费用部分由定点救治医院承担。

该定额结算标准为包干费用，包含住院期间药费、床位费、手术费、材料费、麻醉费、输液费、输氧费、输血费、处置费、检查费、检验费等、术后出现的并发症在院期间治疗费用以及出院后首次复诊检查费用（出院首次复诊时间为术后三个月，范围含心脏彩超、胸片、心电图）。

急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病结算标准另行制定。

五、救治医院实行定点管理

（一）符合定点救治医院标准的新农合省级定点医疗机构本着自愿原则，向省卫生厅提交承担定点救治任务申请（符合标准的非新农合省级定点医疗机构也可申请，定点救治医疗机构基本条件见附件1）。

（二）省卫生厅、民政厅按照“确保救助质量，保障医疗安全”的原则，择优确定定点救治医院。

（三）省卫生厅、民政厅与定点救治医院签署医疗服务协议，规定双方的权利与义务。

（四）向社会公布定点救治医院，方便参合儿童就医，广泛接受群众的监督。

六、成立试点病种专家指导组

省卫生厅、民政厅组织临床专家成立试点病种专家指导组，专家组要根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，结合我省实际，合理确定试点病种的标准化诊疗方案，并对各定点救治医院进行专业技术指导和质量监控，帮助定点救治医院加强相关学科建设。 
七、实施基本程序

全省提高0-14岁（含14周岁）参合农村儿童先天性心脏病、白血病医疗保障水平工作由各级卫生、民政部门和定点救治医院联合实施。基本程序包括治疗的申报、审核、救治以及医疗费用的支付结算，具体如下：

1、疾病申报。凡我省0-14岁（含14周岁）患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等病种的参合农村儿童，试点地区患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的参合农村儿童，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡）和县级以上医院的诊断证明（1岁以下婴儿需携带出生医学证明），向县级新农合管理经办机构和县级低保经办机构提出治疗申请，并填写《湖北省农村参合儿童先天性心脏病救治申请表》（见附件2）或《湖北省农村参合儿童白血病救治申请表》（见附件3）。

2、治疗审核。县级新农合经办机构、民政低保机构对其身份及病情审核后，出具转诊意见，提交至定点救治医院，由定点救治医院安排对参合患儿进行复查，并根据最终诊断结果，对具有手术指征且同意接受手术的先心病患儿适时安排住院予以手术。

3、治疗实施。定点救治医院依据卫生部印发的试点病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，为患儿进行规范化治疗，并签署知情同意书等相关法律文件，确保医疗质量和医疗安全。手术患儿出院后三个月由手术医院进行复诊，复查心脏彩超、胸片、心电图，以及时发现各种并发症，早期处理。

4、费用支付与结算。由患儿所在县（市、区）新农合经办机构、民政低保机构按病种按时限要求与定点救治医院集中结算费用，实现参合患儿获取新农合补助与医疗救助费用“一站式”服务，患儿入院时只需缴纳自付部分费用。 
患儿治愈出院后，定点救治医院按月向患儿参合县（市、区）新农合管理经办机构、民政低保机构分别提交结算申请材料（包括身份证或户口本复印件、合作医疗证件复印件、社会救助证件复印件、救治申请表、出院小结、病情诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票）。县级新农合管理经办机构、民政低保机构对定点救治医院申报的材料进行审批，并在收到申报材料的30个工作日内向医院拨付补偿结算资金。

八、定点救治医院服务考核 
先天性心脏病和白血病患儿可自主选择定点救治医院治疗。省卫生厅、民政厅将定期组织专家组对各定点救治医院的医疗质量、服务情况、收费情况进行检查督导，对发现拒收患儿、超标准收费、医疗质量管理混乱等违规情况要限期整改，严重的要通报批评，直至取消定点资格。

九、做好试点保障服务工作

各试点县（市、区）卫生、民政部门要做好宣传发动工作，积极开展辖区试点病种发病情况的摸底调查，并做好与定点救治医院的沟通与协调，保证患儿及时转诊至定点救治医院就医。要遵循便民、利民的原则，简化试点疾病的结算报销流程，创造条件实行新农合、医疗救助在定点医疗机构联网，实行即时结报，方便参合人员及时得到补偿。

各级卫生、民政部门在开展试点工作的同时，应当积极争取红十字会或慈善救助组织等对试点疾病补偿工作的支持，在项目开展、基金使用、救助对象等方面与基本医疗保障制度相衔接，形成救助合力，探索建立多层次的农村基本医疗保障体系，共同提高农村居民重大疾病的保障水平。

附件1： 
湖北省儿童重大疾病定点救治医院基本条件

一、主动遵守和落实新农合相关管理制度，主动控制费用，维护参合农民利益，社会满意度较高。

二、接受儿童先天性心脏病、儿童白血病单病种定额结算标准。

三、主动申请，愿意承担试点病种定点救治任务。

四、在湖北省有较高知名度和信誉度、医疗技术精湛的三级甲等医院。

五、儿童先天性心脏病定点救治医院的心脏外科为该医院重点临床学科，能够开展常规心脏外科体外循环手术，有独立的重症监护室。床位50张以上，年开展先天性心脏病手术150例以上。人才梯队合理，高级职称5名以上，有固定的外科手术团队。学科带头人具备正高级职称，在省内有一定知名度。

六、儿童白血病定点救治医院的血液科为该院重点学科，能够完成急性白血病的诊治（MIC分型），疑难、罕见血液病的诊治，单克隆抗体的临床应用，造血干细胞移植。床位30张以上，年收治白血病患者80例以上。人才梯队合理，高级职称4名以上，学科带头人具备正高级职称，在省内有一定知名度。

七、医院信息管理系统完善，能够实现参合患者住院医疗费用即时结报。 
注：优先选择省级新农合定点医疗机构作为救治医院，但符合上述条件、技术力量较强的非省级定点医疗机构也可申请。